【摘要】 目的：观察俯卧位全身麻醉对骨科手术患者术后认知功能的影响，为临床实践提供参考与指导。方法：收集40例骨科手术患者作为临床研究对象，根据其手术体位，将其划分为仰卧位组和俯卧位组，每组20例，两组患者的麻醉方法相同，主要观察两组患者在麻醉前后的认知功能情况，分析体位差异对患者术后认知功能的影响。结果：两组患者在术后均发生了术后认知障碍，但俯卧位组患者的术后认知障碍发生率更高，恢复也更慢，与仰卧位组比较差异存在明显的统计学意义（P<0.05）。结论：俯卧和仰卧两种体位下的全麻骨科手术术后均可能会发生认知功能障碍，但俯卧位的认知功能障碍发生率明显更高，认知功能恢复时间也明显更慢，所以应当选择更加科学合理的体位对患者进行全身麻醉，以保证患者的术后生活质量。
　　【关键词】 骨科手术； 全身麻醉； 仰卧位； 俯卧位； 认知功能
　　【Abstract】 Objective： To observe the effect of prone position general anesthesia on postoperative cognitive function in patients with orthopaedic surgery， provide reference for clinical practice and guidance. Method： 40 patients with orthopaedic surgery in our hospital were selected as the clinical research objects， according to operation position， they were randomly divided into the supine position group and prone position group， 20 cases in each group. The two groups of patients were given the same anesthesia method. The cognitive function of the two groups before and after anesthesia were mainly observed， the influence of postural differences on postoperative cognitive function of patients was analyzed. Result： The supine position group and the prone position group occurred after surgery postoperative cognitive impairment， but the incidence of cognitive dysfunction in prone position group was significantly higher than that of the supine position group， recovered more slowly， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The prone and supine position under general anesthesia orthopaedic surgery may occur the postoperative cognitive dysfunction， but the incidence of cognitive dysfunction in prone position is significantly higher， cognitive function recovery time is also significantly slower， so should choose a more scientific and reasonable postures of patients with general anesthesia， to ensure the postoperative quality of life of patients.
　　【Key words】 Orthopaedic surgery； General anesthesia； Supine position； Prone position； Cognitive function
　　First-author’s address： Gulin Hospital of Traditional Chinese Medicine in Luzhou City， Gulin 646500， China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.004
　　患者在麻醉状态下进行手术治疗后，常常会出现术后认知功能障碍，这是一种常见的手术神经系统并发症，从临床心理学的角度来对其进行解释，就是患者在手术后，出现了精神活动、人格、人际交往和事物认知方面的障碍[1]。虽然这种症状会在患者手术后的一段时间内消失，但同样会降低患者的术后生活质量，值得临床医护人员关注[2]。笔者所在医院通过对俯卧和仰卧两种体位下的全麻骨科手术患者进行认知功能观察后发现，仰卧体位下全麻骨科手术患者的术后认知功能障碍发生率更低，且恢复更快，现做如下报道。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 收集作者所在医院2012年1月-2013年12月以来，收治的全身麻醉骨科手术患者作为临床研究对象，所有患者对本研究完全知情，签署知情同意书后自愿参与。排除标准：合并脏器病变者；精神意识障碍或沟通交流障碍者；既往有脑血管意外史者；ASA分级高于Ⅱ级者与心功能分级高于Ⅱ级者；长期服用镇痛、镇静类药物者。根据患者的麻醉手术体位，将其划分为仰卧位组和俯卧位组，每组20例。分组后仰卧位组患者最小年龄39岁，最大年龄71岁，平均（56.8±4.2）岁，男11例，女9例，ASA分级标准评价为Ⅰ级者7例，为Ⅱ级者13例，心功能分级为Ⅰ级者8例，为Ⅱ级者12例，骨科手术种类包括脊柱后路椎管减压内固定术、人工膝关节置换术、股骨颈骨折内固定术。俯卧位组患者最小年龄40，最大年龄70岁，平均（56.7±4.8）岁，男12例，女8例，ASA分级标准评价为Ⅰ级者8例，为Ⅱ级者12例，心功能分级为Ⅰ级者9例，为Ⅱ级者11例，骨科手术种类同样包括脊柱后路椎管减压内固定术、人工膝关节置换术、股骨颈骨折内固定术。经统计学分析，两组患者在男女性别构成比例、年龄、ASA分级、心功能分级以及手术种类的对比上，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 麻醉方法 在手术的前1天对患者进行访视，引导他们完成各项必要的检查，并告知他们麻醉的基本方法、风险与注意事项，提高他们对麻醉的科学认识，指导患者签署麻醉同意书，对患者进行第一次简易智力状况检查法（MMSE）评分。
　　在麻醉前12 h，告知患者禁食，麻醉前8 h，告知患者禁饮，入室前30 min，对患者肌注0.1 g苯巴比妥与0.3 mg东莨菪碱。进入手术室后，首先建立上肢静脉通道，静滴复方氯化钠注射液补液，装置好监测设备，对患者的无创血压、心电活动、脉搏血氧饱和度、BIS（麻醉深度）值等进行全面的监测与记录，然后给予患者0.8 mg/kg卡肌宁，0.5 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚，0.05 mg/kg咪达唑仑，对患者进行全身麻醉快速诱导后，气管插管。插管完成连接麻醉机进行机械通气，机械通气参数调整为空气混合氧气流量2 L/min，吸呼比为（I：E）=1：2，潮气量（Tidal volume， TV）为8 mL/kg，呼吸频率为12次/min。对患者PetCO2进行监测，并在手术过程当中将患者PetCO2维持在30～45 mm Hg。患者在手术过程当中的麻醉维持全部依靠静脉麻醉，按照每小时4～5 mg/kg的用药量，对患者静脉输入丙泊酚，并按照每分钟0.1～0.4 μg/kg的用药量，对患者静脉输入丙泊酚。手术进程中，根据需要对患者间断性的追加舒芬太尼、卡肌宁等药物，以全程保持良好的麻醉效果。全程注意患者的BIS值变化情况，并将其维持在40～50，并注意观察患者血流动力学的平稳情况。

　　手术完成后，将患者送入恢复室，确保患者能够平稳安全的过度，等到患者的肌力与意识恢复后，再将患者气管导管拔出，通过面罩向患者供氧。拔管后为了能够维持患者镇静，采用0.3 mg拮抗咪达唑仑对患者静脉给药，并采用静脉镇痛泵对患者进行术后镇痛，减少患者的疼痛感。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 分别于麻醉诱导前、插管后即刻、插管后
　　10 min、拔管后即刻、拔管后10 min这5个时间点观察记录患者的HR、SpO2、MAP。
　　1.3.2 分别于术前、术后6 h、术后24 h、术后72 h以及出院前釆用认知功能评分（MMSE）对患者进行评价，并记录数值。并以术后6 h这个时间点的评分为准，观察患者是否出现了POCD（术后认知功能障碍，MMSE评分低于27分确定为认知功能障碍），计算两组患者各自的POCD发生率。
　　1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组HR、SpO2、MAP比较 两组患者在麻醉诱导前、插管后即刻、插管后10 min、拔管后即刻、拔管后10 min这5个时间点的HR、SpO2比较差异无统计学意义；在麻醉诱导前、插管后即刻、拔管后即刻、拔管后10 min这4个时间点的MAP比较差异亦无统计学意义；仅在插管后10 min这个时间点的MAP数据比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　2.3 术后认知功能障碍发生率观察对比 仰卧位组和俯卧位组在术后均发生了术后认知障碍，但俯卧位组患者的术后认知障碍发生率更高，恢复也更慢。术后6 h俯卧位组患者有7例的认知功能评分低于27分，即有7例患者发生了术后认知功能障碍，发生率35.00%；仰卧位组患者有2例的认知功能评分低于27分，术后认知功能障碍发生率为10.00%。仰卧位组的术后认知功能障碍发生率明显低于俯卧位组，比较差异具有统计学意义（ 字2=4.85，P<0.05）。
　　3 讨论
　　现代医学技术与临床理念的进步与发展，提升了外科手术与麻醉技术水平，为了消除患者在手术过程当中的疼痛感，让患者在更加稳定、安静的状态下接受手术治疗，很多的手术都需要通过对患者进行全身麻醉，来确保手术的顺利进行[3]。从当前的临床实践情况来看，全麻的方式主要有3种，全吸入式麻醉、全静脉麻醉、复合麻醉（即吸入麻醉与静脉麻醉复合使用）[4]。相比于早期的麻醉方式，如今的临床全身麻醉越来越多元化、安全化、快捷化[5]。在临床全身麻醉的药物选择方面，主要是趋向于安全性高、毒性小、见效快、使用方便的药物，目前真正较为常用的药物主要包括盐酸瑞芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚等，这些药物主要用于静脉麻醉，还有主要用于吸入麻醉的药物常见有异氟烷、七氟烷、地氟烷等[6]。
　　与吸入式麻醉或复合式麻醉相比，全静脉麻醉具有以下优点：一是诱导无疼痛；二是由于药物直接进入患者的血液循环，所以见效非常快；三是对患者的呼吸系统没有任何刺激，而且操作相对简便[7]。而吸入式麻醉和复合式麻醉的起效较慢，而且会对患者的呼吸系统造成较大的刺激，操作方面也更为复杂[8]。大量的报道显示，吸入式麻醉会明显提高术后认知障碍的发生率，其原因是因为吸入式麻醉所选用的药物会对患者的胆碱受体起到抑制作用，使人体的认知功能、记忆功能等减退[9]。有相关的实验直接表明，地氟烷这种药物对大鼠的记忆能力影响非常大，而且会造成脑组织细胞内部分参与囊泡转运和代谢功能的蛋白的表达改变，而且这种影响的持续时间较长，在麻醉后72 h依然存在，这个实验非常有力的证明了吸入式麻醉会对中枢神经功能造成负面影响[10]。复合式麻醉虽然并非全部由吸入途径给药，但也会直接受到一定的影响。当然，也有相关的报道显示，全静脉麻醉也会导致术后认知功能障碍放生，但是其发生率要明显低于吸入式麻醉[11]。
　　骨科全身麻醉手术患者在术后发生认知障碍已经成为了临床极为关注的一个问题，在临床理念与人们思想意识不断提升的今天，必须要尽力防止患者发生术后认知障碍，为患者提供最优质的临床医疗服务，全面保障患者的健康[12]。如今的生活环境越来越复杂，加之人口老龄化的到来，骨科方面的疾病变得越来越多，不少的患者都需要通过全身麻醉，来接受手术治疗，因为骨科手术给患者带来的疼痛感往往都是非常强烈的，在不进行全身麻醉的情况下，手术难以进行[13]。可能会对骨科全身麻醉手术患者造成术后认知功能障碍的因素主要有手术体位的改变、出血导致的低血压低氧血症和组织器官的低灌注、不同程度的空气脂肪或骨髓进入静脉引起的栓塞以及较大的手术创伤等[14]。而且在《现代麻醉学》第3版中也提到，如果患者较长时间保持俯卧体位，会导致患者上呼吸道黏膜水肿，并形成梗阻，对血流的运行造成阻力，而且俯卧位下髋关节过于屈曲，阻碍到股静脉的回流，引起深静脉血栓出现[15]。
　　术后认知功能障碍是一种常见的手术神经系统并发症，从临床心理学的角度来对其进行解释，就是患者在手术后，出现了精神活动、人格、人际交往和事物认知方面的障碍，虽然这种症状会在患者手术后的一段时间内消失，但同样会降低患者的术后生活质量。根据患者的症状表现程度，可以将患者的术后认知功能障碍划分为3个等级，轻度、中度与重度。轻度认知功能障碍患者只会表现出一定的认知异常，其他方面无异，而中度认知功能障碍患者则会出现明显的记忆力减退、健忘综合征，重度认知功能障碍患者情况会更加严重，会出现人格改变，判断能力、语言概括能力减退，甚至是痴呆等等。虽然术后认知功能障碍会在患者手术后的一段时间内消失，但同样会降低患者的术后生活质量，值得临床医护人员加以关注。

　　本文对所有40例纳入研究对象的骨科全麻手术患者都采用了全静脉麻醉，并根据患者的体位，将他们划分成为了俯卧位组与仰卧位组，以观察不同体位下患者全身麻醉手术后的认知功能变化情况。经观察后发现，仰卧位组与俯卧位组患者在插管后10 min这个时间点的MAP数据比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；其他各个时间点的HR、SpO2、MAP比较差异无统计学意义。在认知功能评分方面，两组患者术前、出院前这两个时间点上比较差异无统计学意义；在术后6 h、术后24 h、术后72 h这3个时间点比较，仰卧位组患者的认知功能评分明显高于俯卧位组患者，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。在术后认知功能障碍发生率方面，仰卧位组的发生率明显低于俯卧位组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。研究结果显示，俯卧和仰卧两种体位下的全麻骨科手术术后均可能会发生认知功能障碍，但俯卧位的认知功能障碍发生率明显更高，认知功能恢复时间也明显更慢，所以应当选择更加科学合理的体位对患者进行全身麻醉，以保证患者的术后生活质量。