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 本刊论文 |
| 瑞芬太尼对老年下肢骨科手术患者早期认知功能的影响 |
| 作者：李永庆，肖光文，张岳农 时间：2016/09/27 点击：491 |
[摘要]观察瑞芬太尼对老年下肢骨科手术患者炎性细胞因子水平和术后认知功能的影响，为降低术后认知功能障碍（POCD）的发生提供理论参考。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者在全麻术后常见的神经系统并发症，临床表现以焦虑、精神错乱、记忆受损和人格改变等为主，是患者术后出现人格、社交和认知能及技巧的变化。瑞芬太尼作为一种新型阿片类镇痛药，其良好的可控性和镇痛效果，目前广泛应用于全麻诱导和全麻术中和术后维持镇痛中。目前，对于运用瑞芬太尼术中或术后镇痛对老年患者POCD影响的研究甚少，骨科手术的相关研究更是一片空白。本研究旨在通过观察老年骨科手术患者术中及术后应用瑞芬太尼和芬太尼镇静对患者术后认知功能和围术期炎性细胞因子水平的影响，为对老年人手术特别是骨科下肢手术术中及术后镇痛的用药提供依据。
[关键词]瑞芬太尼；认知功能障碍；下肢骨科手术
1.资料和方法
1.1研究对象
本研究经医院伦理委员会审批通过，术前签署知情同意书。选择2015年2月至2016年1月我院择期拟行下肢骨科手术患者60例（女32，男28），平均（68±3）岁，体重平均（57±6）Kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。其中膝关节病变14例，踝关节病变19例，胫腓骨骨折13例，髌骨骨折14例。排除标准包括：患有中枢神经系统和心理疾病、术前长期服用镇静剂、抗抑郁药；有严重的听力或视力障碍；酗酒；药物依赖；帕金森病；文盲以及在语言上无法与医师交流者。将患者均分为二组：实验组和对照组各30例，两组在年龄、性别、体重及病情等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法
所有患者手术当日入室后，开放静脉通路，行全麻检测，包括心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，且在诱导前静脉注乳酸林格氏液8～10mL/kg，术中根据情况补充晶体（乳酸林格液）和胶体液（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）。实验组和对照组均术前肌肉注射给予阿托品0.5mg鲁米那100mg。麻醉诱导顺序静脉给予患者：咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼0.5pg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。麻醉维持采用静脉复合全麻，实验组：丙泊酚5 mg/kg/h泵注，瑞芬太尼0.15ug/kg/min泵注，维库溴铵2-4 mg/h；对照组：丙泊酚5 mg/kg/h泵注，芬太尼2ug/kg/h，泵注，维库溴铵2-4mg/h。术中维持血压和心率平稳。术中血压低于85/50或低于基础值30%，给麻黄碱10mg/次，心率低于50次/分给阿托品0.3/次。手术结束30min后，实验组予以镇痛泵瑞芬太尼1mg+托烷司琼5mg加生理盐水至100mL，持续剂量：2mL/h，PCA剂量：1.5mL/次，负荷量：5mL；对照组予以镇痛泵芬太尼1mg+托烷司琼5mg加生理盐水至100mL，持续剂量：2mL/h，PCA剂量：2mL/15min，负荷量：5mL。
2.结果
2.1各时点血清NSE、S100B、IL-1B、TNF-a浓度的变化
见表1。
2.2MMSE评分及POCD发生情况
见表2。
3.讨论
近年来，随着外科手术和麻醉技术的快速发展，选择性外科手术死亡率大大的降低，而焦点已经转移到关注大脑、心脏等并发症的发生上来，POCD是外科手术后大脑神经学损伤的主要表现之一。POCD是患者术后出现的人格、社交和认知能力及技巧的变化，以精神错乱、焦虑、记忆受损及人格改变为临床表现，特别是老年患者术后常常出现。多数患者POCD表现为一过性，但仍有部分患者POCD表现为长时间性，甚至少数患者出现永久性的认知功能损害。POCD的发病机制涉及中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统紊乱，但目前仍不完全明确。主要的原因可能跟患者年龄、基础疾病等病人因素，手术大小、时间及类型等手术因素，麻醉的方式及麻醉用药等麻醉因素有关。以上因素年龄是唯一明确和POCD有关的因素。
NSE存在于中枢神经系统的神经元及神经内分泌细胞的细胞质内，是一种神经系统特异性蛋白质，通常是在脑氧代谢失衡或脑功能损伤后因为神经元细胞膜通透性增大而从细胞中释放进入脑脊液中，然后通过破坏的血脑屏障而进入血液系统。研究表明，脑损伤患者血清及脑脊液中NSE的浓度显著升高，其含量变化密切与脑损伤的程度相关，又因其理化性质相当稳定，因此可作为判断脑损伤严重程度和预后的敏感指标。S100B蛋白是一种钙结合蛋白，主要分布于神经系统的星状胶质细胞中，是星状胶质细胞激活的重要标志之一。S100B蛋白是神经营养因子，但过量表达会恶化神经系统炎症而引起神经系统功能紊乱。正常成人仅由星状胶质细胞产生少量S100B蛋白，其难以通过血脑屏障，故S100B蛋白在血中含量极低，其血浆含量变化也与脑损伤程度密切相关，是脑损害的另一个敏感指标。手术和麻醉等创伤因素引发的围术期炎性反应，可产生大量的炎症因子如IL-1B、TNF-a和IL-6等，这些炎症因子经经血脑屏障进入脑内，可导致脑组织发生炎性改变，使细胞膜通透性增强，神经元细胞水肿，影响突触问递质的传递，从而干扰神经冲动传播；它们也可激活中枢神经系统内小胶质细胞，进一步分泌多种炎症因子、趋化因子而增加炎性反应而进入一个正反馈的恶性循环；小胶质细胞释放的活性氧及神经毒素，还可对神经元产生损伤作用，海马区的神经元功能受到抑制则可能出现认知功减退。临床研究显示，老年骨科患者术后POCD发生时会伴随血中IL-6和TNF-a表达的增强。Terrando等研究证明预防性地给予抗TNF抗体，可减少认知功能障碍的发生。最近又有研究显示，中枢脑池内给予TNF-a抗体同样降低认知功能障碍的发生。由此可见IL-6和TNF-a等炎性因子也与POCD的发生密切相关。
综上所述，瑞芬太尼可以明显的改善老年骨科下肢手术患者术后认知功能，降低POCD的发生，这可能与有效降低骨科下肢手术患者术的应激反应及炎性反应，从而减轻中枢神经系统的损伤有关。 |
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